De dónde venimos y hacia dónde vamos en el manejo y tratamiento de la ambliopía (Juan A. Portela-Camino, PhD. Coleg. 6.616)

NUEVA ENTRADA EN NUESTRO BLOG, de nuestro amigo y profesor en OPTOacademy, Juan Portela Camino.

Se trata de un artículo publicado en la revista GACETA DE OPTOMETRÍA Y ÓPTICA OFTALMICA, donde realiza una revisión de los distintos tratamientos existentes en la ambliopía.

Muchas gracias Juan, por compartirlo también en nuestro BLOG.

RESUMEN

En la última década se ha ido publicando una extensa bibliografía que, mediante estudios, mejor o peor diseñados, plantean nuevos modelos de evaluación y tratamientos en los sujetos con ambliopía. Muchos de estos nuevos paradigmas intentan incorporar las nuevas tecnologías tanto en el diagnóstico como en el tratamiento. Todas estas publicaciones han hecho que nos cuestionemos los procedimientos clínicos
habituales. La revisión que se presenta tiene como objetivo mostrar un resumen de las técnicas de terapia pasadas, las investigaciones recientes y las que intuyo futuras.

Puntos clave
1. La ambliopía es un problema binocular.
2. La pérdida de agudeza visual en el ojo ambliope forma parte de una extensa constelación de déficits perceptuales, oculomotores y visomotores que se manifiestan en el sistema visual ambliópico.
3. La corrección óptica y posterior oclusión horaria y/o penalización del ojo director es, a día de hoy, el
tratamiento de referencia en la ambliopía.
4. La terapia activa (clásica, perceptual o dicóptica) podría ser un excelente coadyuvante en el tratamiento de la ambliopía, ya que podría reducir la dosis de oclusión, mejorar la visión binocular postratamiento y reducir el porcentaje de recidivas.

Ambliopía, últimos hallazgos

La ambliopía es una anomalía del neurodesarrollo que provoca alteraciones fisiológicas en las vías visuales y en la visión de un ojo y, ocasionalmente, en ambos ojos. Los pacientes con ambliopía presentan una amplia relación de anomalías neuronales, perceptivas y oculomotoras.

La ambliopía es la causa más común de pérdida de la visión en bebés y niños pequeños.

Clínicamente, la ambliopía se considera una pérdida de visión monocular. No obstante, existe una ingente bibliografía que muestra una constelación de déficits perceptuales en la visión del ojo ambliópico, incluida la agudeza visual posicional, la asimetría en la inhibición inter-ocular, la sensibilidad al contraste, particularmente en frecuencias espaciales altas, así como un aumento del ruido interno y una reacción oculo-manual y sacádica con tiempos más prolongados.

También se han encontrado déficits en el ojo director, como la capacidad de segregar la señal del ruido en un patrón de puntos en movimiento o tareas más complejas que implican áreas del cerebro superiores como el reconocimiento de caras.

Todas estas disfunciones podrían comprometer la calidad de vida de los sujetos al verse afectada la lectura, las tareas de coordinación ojo mano finas e, incluso, la respuesta atencional.

Además, todo parece indicar que es la pérdida de visión binocular, más que la perdida de agudeza visual, lo que podría comprometer la realización de dichas tareas.

Ambliopía vs Visión Binocular.

“Es antes el huevo o la gallina”

Tradicionalmente, la ambliopía se ha considerado un problema monocular. La pérdida de visión binocular
se consideraba una consecuencia de la reducción de agudeza visual y no la causa. No obstante, los
optometristas que realizamos terapia visual hemos considerado la supresión un factor clave en la recuperación de la ambliopía.

Durante años, los optometristas hemos realizado ejercicios monoculares en campo binocular con la finalidad de romper la supresión.

Cohen, ya en 1981, publicó una serie de procedimientos basados en esta técnica (por ejemplo, encontrar letras rojas impresas en un folio blanco mientras el sujeto llevaba unas gafas anáglifas con el filtro rojo delante del ojo director).

Nuestra práctica clínica nos decía que este modelo de intervención reducía los tiempos de tratamiento en sujetos con
ambliopía.

Esta terapia visual clásica fue el germen de procedimientos terapéuticos más complejos,
como los planteados por el grupo de Hess, Thompson, Li, Mansouri y colaboradores.

Mansouri y colaboradores en 2008 realizaron un estudio con sujetos con ambliopía en el que, a través de unas
gafas dicópticas, se presentaban dos poblaciones de puntos: los puntos que se movían de manera coherente “la señal” y los puntos que se movían de manera aleatoria “ruido”.

Al colocar la señal delante del ojo ambliope y el ruido delante del ojo director, el sujeto ambliope veía solo el ruido, pero al disminuir el contraste en el ojo director, al final todo ambliope era capaz de detectar las dos poblaciones de puntos: “la señal y el ruido”.

Todo paciente ambliope tendría, por lo tanto, la arquitectura neural que permite una visión binocular.

Las conexiones neuronales binoculares permanecerían intactas pero suprimidas.
Para restablecer la visión binocular, solo habría que volver a equilibrar el sistema binocular, disminuyendo el contraste en el ojo director.

El porcentaje de penalización en el ojo director era proporcional a la profundidad del escotoma; es decir, cuanto más
profunda era la supresión, mayor penalización se necesitaba en el ojo director para conseguir una visión binocular equilibrada.
Posteriormente, Li et al en 2013, replicando el experimento de Mansouri et al28, determinaron que aquellos sujetos con ambliopía más profunda tenían un desequilibrio binocular mayor con escotomas de supresión más profundos y, algo muy interesante, aquellos sujetos con supresiones más profundas respondían peor al tratamiento con oclusión.

Además, los sujetos ambliopes con estereoagudeza tenían escotomas de supresión menos profundos y respondieron mejor al tratamiento con oclusión.

A la vista de los resultados: ¿Se debe ocluir o penalizar el ojo director o se debe realizar terapia activa?

Las últimas investigaciones parecen indicar que la ambliopía es un problema binocular y que la pérdida de agudeza visual sería la consecuencia. Por todo ello, si la ambliopía es un problema binocular, ¿por qué el tratamiento habitual es monocular?
.
Tradicionalmente, el tratamiento de referencia en la ambliopía ha sido la oclusión del ojo director. Durante años, la visión binocular ha sido clínicamente infravalorada.

No obstante, técnicas como de terapia monocular en campo binocular o técnicas con sinoptóforo en la que se penaliza la señal del ojo director, disminuyendo la luminosidad en el ocular que corresponde al ojo director, han sido históricamente usadas por optometristas que realizan terapia visual.

El grupo de investigación al que pertenecen Hess y colaboradores y posteriormente el de Kelly y colaboradores han realizado una serie de estudios en sujetos con ambliopía.

La terapia activa se realiza a través de un Ipad adaptado en la que el juego se presenta en formato anáglifo. El sujeto debe jugar con unas gafas anáglifas. Mientras el sujeto está jugando, la señal del ojo director se encuentra penalizada.

Se han adaptado dos tipos de juegos:

I) Tetris;  en el que los participantes debían de anotar puntos moviendo con los dedos los bloques
que caían para formar líneas completas de bloques.
II) Dig Rush; un juego de acción que consiste en unos mineros que tienen que excavar para
encontrar oro. Con un dedo, el niño debía manipular a los mineros y sus alrededores para cavar y devolver el oro a un carro lo más rápido posible, mientras evitaba obstáculos (por ejemplo, fuego, lava y monstruos). Los autores de ambos juegos mostraron unos excelentes resultados tanto en la agudeza visual como en la estereoagudeza.

No obstante, este tratamiento ha tenido un resultado decepcionante cuando se ha comparado en ensayos
clínicos los resultados con la oclusión, tanto en lo referente a la agudeza visual como en estereoagudeza.

Existen diferentes posibles causas que pueden explicar estos resultados contradictorios.

Sloper, en un excelente comentario publicado en Jama Ophthalmology desgrana las posibles causas.

Una de ellas es el pobre cumplimiento de los tratamientos con Ipad (cumplimento de aproximadamente el 25% de
la dosis de terapia prescrita).

Los diseños de estos juegos no son suficientemente atractivos para los pacientes y no producen “enganche al juego.” La atención es un importante neuromodulador de la plasticidad, por lo que los juegos deben tener la propiedad de adición, despertar el interés del paciente y activar el proceso atencional.

Por otro lado, el tamaño del estímulo en la ambliopía es importante y debe adaptarse al desempeño del paciente.

Los estímulos de ambos juegos tienen un tamaño que puede ser reconocido por áreas no foveolares.

En ninguno de los estudios realizados en estimulación dicóptica se valora el estado de la fijación y la presencia de correspondencia retiniana normal o anómala.

En condiciones monoculares (fijación excéntrica) y binoculares (correspondencia retiniana anómala), los objetos dicópticos podrían identificarse mediante un área extrafoveal. Según Known, la agudeza visual esperada en un sujeto
con fijación excéntrica viene dada por la proporción 20/x = 1/MAR donde el acrónimo MAR es el mínimo
ángulo de resolución.

Por otro lado, MAR= E (Δ) +1,donde E corresponde al ángulo de fijación excéntrica expresado en dioptrías prismáticas (Δ).

En un sujeto con una fijación excéntrica de 3Δ, aplicando la fórmula de Known (20/x = ¼ MAR), la agudeza visualesperada sería de 0.25.

Un sujeto ambliope, con una agudeza visual de 0.25, jugando a una distancia de 40 centímetros, necesitaría un estímulo con una frecuencia de 7,5 ciclos por grado para estimular áreas retinianas capaces de identificar un estímulo equivalente a una agudeza visual de 0.25.

El estímulo (cada ficha) del juego Tetris tiene un tamaño de aproximadamente 3-4 milímetros (frecuencia de un ciclo porgrado) que puede ser percibido por un paciente con agudezas visuales inferiores a 0.1, muy lejos del tamaño requerido para estimular un área foveolar.

Este problema se podría resolver si usáramos, como estímulo, parches Gabor de diferentes frecuencias. Se
sabe por los estudios de Polat, que si estimulamos el ojo ambliope con estímulos a bajas frecuencias, el
aprendizaje no se transfiere a altas frecuencias y la agudeza visual de sujeto no mejora.

Por otro lado, si el sujeto es estimulado en altas frecuencias (que solo pueden decodificarse por la fóvea), el aprendizaje se transfiere a bajas frecuencias y el sujeto mejora su agudeza visual.

Chen et al en 2008, realizaron un interesante estudio en el que los sujetos con ambliopía anisometrópica (niños y adultos) mejoraron su agudeza visual después de un programa de aprendizaje perceptivo mediante parches Gabor.

El autor propone este modelo de intervención como coadyuvante de la oclusión, con la finalidad de reducir el número de horas necesario para que se produzca el aprendizaje (120 horas/línea logmar).

En cuanto a la visión binocular, diferentes autores sostienen que la terapia dicóptica mejora la visión
binocular en sujetos con ambliopía al reducirse la intensidad del escotoma de supresión.

Aunque habitualmente, (sobre todo en ambliopías estrábicas) esta mejora en la binocularidad no vaya acompañada de cambios en la estereoagudeza.

¿Debemos realizar terapia activa en sujetos con ambliopía?

El tratamiento clínico de referencia en ambliopes consiste en corregir el defecto refractivo y posteriormente, si la ambliopía persiste, parchear o penalizar el ojo dominante. No obstante, el tratamiento clásico tienes sus limitaciones:

I) Un porcentaje elevado (entre 15-50% de los sujetos que participan en los estudios de ambliopía patrocinados por el Grupo de Investigación de Enfermedades Pediátricas [PEDIG])no consiguen normalizar su agudeza visua.

II) Solo un 25% de los sujetos con ambliopía anisometrópica mejoran al menos dos pasos su nivel de estereoagudeza

III) Un 25% de los sujetos tratados experimentan una recidiva.

Por esta razón, autores como la Dra. Eileen E. Birch plantean la posibilidad de un tratamiento binocular.

Desgraciadamente, como se ha comentado anteriormente, los ensayos clínicos en los que se comparaba la terapia activa mediante la estimulación dicóptica versus parche, no han mejorado los resultados de la oclusión ni en agudeza
visual ni en estereoagudeza.
En cuanto a la terapia visual clásica, se han propuesto técnicas de terapia visual clásica como alternativa a la oclusión del ojo director.

El PEDIG patrocinó un ensayo clínico al respecto, pero tuvo que suspenderse por falta de reclutamiento. Por todo ello, no existe evidencia científica que permita afirmar que la terapia visual pueda ser un sustitutivo de la oclusión, por lo que realizar afirmaciones públicas semejantes constituye una grave irresponsabilidad.

Sin embargo, la terapia visual activa (clásica, dicóptica y/o aprendizaje perceptual), podría ser un excelente coadyuvante que podría permitir reducir las horas de oclusión necesarias para mejorar una línea logmar, mejorar la respuesta acomodativa y la motilidad ocular que aparecen disminuidas en la ambliopía, mejorar la visión binocular posterior al tratamiento y, por último, evitar las recidivas.

La terapia visual clásica tiene diferentes fases en el ratamiento de la ambliopía. Una fase monocular en la que el sujeto realiza ejercicios acomodativos y de motilidad ocular, una fase monocular en campo binocular (el objeto de interés solo se ve con el ojo ambliope) y una fase binocular en el que los sujetos realizan ejercicios vergenciales con aparatos ortópticos, programas informáticos y ejercicios vergenciales en espacio real como el cordón de Brock.

Recientemente, el equipo de investigación al que pertenezco ha publicado un estudio en el que presentamos una
secuencia de terapia visual en sujetos con ambliopía por endotropia.

El tratamiento consistió en una primera corrección óptica del defecto refractivo bajo cicloplejia siguiendo criterios PEDIG (corrección de todo el defecto refractivo, permitiéndose una disminución simétrica del defecto refractivo hipermetrópico de -0.50dp).

En los sujetos que consiguieron completa ortotropia (endotropia totalmente acomodativa), el tratamiento consistió en oclusión horaria siguiendo criterios PEDIG (dos horas en ambliopías moderadas, seis horas en ambliopías severas).

En sujetos en los que la endotropia estaba presente después de la corrección (endotropia parcialmente acomodativa), el tratamiento consistió en oclusión horaria y terapia visual (corrección prismática y posterior terapia vergencial).

Los sujetos con endotropia >12 dioptrías prismáticas fueron enviados a cirugía.

El tratamiento finalizó cuando las agudezas visuales eran ≥0.8 y estereogudeza igual o mejor de 800 segundos de arco.

Las conclusiones fueron las siguientes:

• Las diferencias en la duración media del tratamiento entre los sujetos con endotropia totalmente acomodativa de aquellos con endotropia parcialmente acomodativa no fue significativa; es decir, pese a que los sujetos con endotropia parcialmente acomodativa presentaban un tratamiento en principio más complejo, no tardaron más tiempo en recuperar la agudeza visual y estereoagudeza que los sujetos con endotropia totalmente acomodativa.

A la vista de los resultados, se podría deducir que la terapia visual agilizaría el proceso de recuperación, hipótesis compartida por Chen et al.

• Los sujetos con endotropia parcialmente acomodativa que realizaron un programa de terapia visual y reducciones paulatinas de la corrección prismática hasta alcanzar la ortotropia, consiguieron resultados semejantes a los sujetos que fueron operados de endotropia.

No obstante, el diseño del estudio (retrospectivo y con una muestra pequeña) impide sacar conclusiones definitivas.
Una vez finalizado el tratamiento (agudezas visuales≥0.8 y estereogudeza igual o mejor de 800 segundos de arco), los sujetos fueron reclutados y formaronparte de un ensayo clínico.

La hipótesis planteada, era que un programa de aprendizaje perceptivo en formato Random Dot (figura 3) mejoraba la estereoagudeza en sujetos estereodeficientes.

Las conclusiones del estudio fueron las siguientes:

• Un modelo de intervención en la esteredeficencia basado en el aprendizaje perceptivo con estímulos Random-Dot puede mejorar la estereoagudeza.
• Ni la edad, ni el tipo de ambliopía parece condicionar el resultado en el aprendizaje.
• Por otro lado, todo parece indicar que el valor de la estereopsis basal condiciona el aprendizaje, ya que aquellos sujetos con estereopsis más gruesa presentaron al final del tratamiento un porcentaje de mejoría menor y tuvieron que realizar más sesiones para mejorar.

¿Puede sustituir las nuevas tecnologías a la terapia clásica? (Sinoptóforo vs Realidad Virtual)

Históricamente, el sinoptóforo ha formado parte de los gabinetes de los optometristas que tratan habitualmente estrabismos. Gracias a la Dra. Izquierdo, la Dra. Caloroso (autora del libro Clinical Management of Strabismus) impartió hace más de 25 años un seminario sobre el tratamiento de los estrabismos mediante terapia visual/ortóptica.

En este curso aprendimos a utilizar el sinoptóforo. Entre las cualidades que lo hacen único destacaría su capacidad para poder medir objetiva y subjetivamente la desviación horizontal, vertical y torsional en un sujeto con estrabismo.

Su versatilidad permite valorar el ángulo de desviación en las nueve posiciones de mirada. Permite presentar objetos de diferentes tamaños que permiten valorar la capacidad de fusión con un objeto que puede ser reconocido por la mácula, la fóvea e incluso la foveola.  Además, permite la penalización de la señal del ojo director, disminuyendo la intensidad lumínica.

El sinoptóforo es una herramienta fundamental en el tratamiento de la ambliopía, ya que permite conocer si el sujeto presenta la arquitectura neural necesaria para que pueda reinstaurarse la visión binocular.

Si no existiese capacidad de fusión, el tratamiento antisupresivo estaría contraindicado.

En los últimos años, las gafas de realidad virtual han incorporado la tecnología eye-tracker. VIVE HTC ha incorporado dos dispositivos eye-tracker dentro de cada uno de sus visores.

Esto permite registrar los movimientos oculares en un entorno virtual y convertir las gafas de realizar virtual en el sinoptóforo del siglo XXI.

El equipo de investigación, al que pertenezco, ha publicado recientemente una investigación en la que
se presentaba un nuevo método de evaluación de la dominancia en realidad virtual.

La ventaja de las gafas de realidad virtual es que podemos presentar dos estímulos dicópticos, uno en cada ojo.

Si presentamos dos letras, superpuestas, el sujeto ambliope verá siempre, la imagen que proviene del ojo director,
pero si reducimos el contraste en el ojo director, al final el sujeto verá la letra que presentamos delante del ojo
ambliope.

Como en el experimento de Mansouri et alen 2008, la cantidad de penalización necesaria para conseguir reequilibrar el sistema binocular, determina la profundidad del escotoma de supresión.

Las principales conclusiones del estudio fueron:
I) Aquellas ambliopías más profundas, presentan desequilibrios mayores.
II) Los sujetos con estereoagudeza fina presentaban desequilibrios menores.
III) En cuanto al tipo de ambliopía, los sujetos con ambliopía anisometrópica, presentaban un menor desequilibrio.
IV) La posibilidad de diseñar test de dominancia en realidad virtual y posteriormente juegos que utilicen directamente las medidas obtenidas podrá suponer un gran avance en el tratamiento de la ambliopía.

No obstante, cuando comparamos el sinoptóforo tradicional con el que se puede implementar utilizando las gafas de realidad virtual, la primera diferencia que encontramos, a favor del sistema tradicional, es la alta calidad de sus lentes y la magnífica resolución de las imágenes que podemos mostrar al paciente.

En la mayor parte de los sinoptóforos tradicionales, es posible observar los ojos del paciente mientras realizamos las mediciones y los sistemas mecánicos son muy precisos.

Sin embargo, el sistema basado en realidad virtual también tiene ventajas comparativas. En primer lugar, el campo visual es mucho más amplio (110 grados por ojo), si bien este campo visual se logra a costa de una menor resolución de la imagen en laperiferia.

El hecho de que el casco se ajuste a la cara del paciente facilita determinar los ángulos de desviación y, si además las gafas disponen de un sistemaey e-tracker, podemos observar los movimientos oculares del paciente durante las mediciones.

De hecho, el eye-tracker permite objetivar la medición de las desviaciones.

El sistema de realidad virtual permite un ajuste fino independiente, no solo de la luminancia de las imágenes mostradas a cada ojo, sino también de su contraste e incluso de su contenido en frecuencias.

Este ajuste puede realizarse por zonas, incluso teniendo en cuenta la dirección de la mirada si se dispone de eye-tracker.

Finalmente, el sistema de realidad virtual va más allá de la proyección de imágenes estereoscópicas, permitiendo la presentación de videos o mediante el seguimiento posicional, la creación de entornos visualmente reales incorporando el paralaje por movimiento.

Los dispositivos actuales simulan todas las señales de profundidad monoculares y binoculares, siendo la acomodación la única no disponible en los modelos comerciales.

Recientemente, se han publicado sendas investigaciones en las que se observa una mejora en la visión binocular en sujetos con ambliopía y en sujetos con exotropia.

No obstante, es necesario la realización de estudios que aporten mayor nivel de evidencia en estas y otras disfunciones binoculares.

CONCLUSIONES

De los estudios existentes, se puede concluir que la oclusión horaria o la penalización del ojo director, posterior a la corrección óptica, son el tratamiento de referencia en la ambliopía.

Ni el aprendizaje perceptivo, ni los juegos dicópticos consiguen mejorar los resultados ni en lo referente a la agudeza visual ni a la estereoagudeza.

No obstante, la terapia activa mediante terapia visual clásica y/o estimulación dicóptica y/o aprendizaje perceptivo, podrían ser un excelente coadyuvante en el tratamiento de la ambliopía.

La terapia activa tendría como objetivo:
I) Reducir el tiempo de oclusión necesario para mejorar una línea logmar.
II) Mejorar la visión binocular.
III) Desarrollar aquellas habilidades como la acomodación o la motilidad ocular que aparecen disminuidas en el sistema visual ambliópico.
IV) Disminuir el porcentaje de recidivas.

Conflicto de intereses
El autor declara que existe conflicto de intereses.
Tanto el juego para tratar la estereodeficiencia en formato Ramdom Dot como el test de Dominancia en Realidad Virtual son propiedad de la empresa Visionary Tool de la que es accionista.

Lugar de trabajo del autor
Clínica BEGIRA (Bilbao).

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